症状固定日を決めるのは
医師か保険会社か

交通事故で「そろそろ症状固定です」と言われたとき、被害者にとってもっとも大切なのは、誰が何を判断しているのかを切り分けることです。医学的な意味で症状固定日を判断する中心は医師です。保険会社は、医師の診断書、診療経過、画像所見、治療期間、事故態様などを踏まえ、治療費の支払いを続けるか、打ち切るか、示談額をどう算定するかを判断します。

保険会社が医学的診断として症状固定日を決めるわけではありません。ただし、支払実務上は「この時期以降の治療費は事故との相当因果関係を認めない」と主張することがあります。示談交渉で争いになれば、最終的には裁判所が、医師の意見、医学的資料、保険実務上の資料、事故状況、治療経過を総合して、損害賠償上の症状固定時期を認定します。

次の比較一覧は、症状固定日をめぐる3つの判断主体が何を見ているかを表しています。読者にとって重要なのは、同じ「症状固定」という言葉でも、医学的判断、支払判断、法的認定で意味が異なる点です。どの主体の発言なのかを読み分けると、治療継続や資料準備の優先順位が見えます。

症状固定とは、交通事故で負った傷害について、治療を続けても大きな改善が見込めなくなり、症状が安定した状態をいいます。国土交通省は、自賠責保険における症状固定について、医学上一般に認められた医療を行っても医療効果が期待できなくなった時と説明し、医師により判断されるものとしています。

ここでいう「固定」は、痛みが完全に消えたことを意味しません。痛み、しびれ、可動域制限、筋力低下、記憶障害、めまい、耳鳴り、外貌醜状、関節機能障害などが残っていても、医学的にそれ以上の大きな改善が期待しにくい状態であれば、症状固定が問題になります。

次の比較表は、治癒、症状固定、治療費打ち切りの違いを整理したものです。用語の違いを押さえることが重要なのは、治療を続けるか、費用を誰が負担するか、後遺障害申請に移るかの判断がそれぞれ異なるからです。

症状固定日は損害項目の切り替わりにも関係します。次の表では、症状固定前後で主に問題になる損害を分けています。どの時期の損害なのかを読むことで、治療費、休業損害、後遺障害慰謝料、逸失利益を混同しにくくなります。

保険会社は、症状固定を医学的に診断する主体ではありません。主に、医療機関へ治療費を直接支払う一括対応を続けるか、事故と治療との因果関係をどこまで認めるか、治療内容と期間が損害賠償上相当か、休業損害や通院慰謝料をどこまで算定対象にするか、後遺障害申請へ移行するか、示談案をどう提示するかを判断します。

次の比較表は、保険会社が治療費打ち切りを打診しやすい場面と、そこで争点になりやすい内容を表しています。読者にとって重要なのは、病名だけではなく、治療の必要性、所見、通院頻度、資料の整合性が問題になる点です。

裁判所は、医師の診断書だけでなく、カルテ、診療報酬明細書、画像、検査結果、通院頻度、治療内容、事故態様、被害者の就労状況、症状の変化、保険会社とのやり取りなどを総合して判断します。裁判所の役割は医学的診断をすることではなく、提出された医学的証拠とその他の証拠をもとに、損害賠償上どの時点を症状固定と扱うのが相当かを法的に認定することです。

次の一覧は、医師の記載日と裁判所の認定がずれる可能性のある事情を整理しています。どの事情も、日付の問題だけでなく、前後の資料の整合性を確認するために重要です。

交通事故で多い傷病には、頚椎捻挫、腰椎捻挫、骨折、脱臼、靭帯損傷、腱板損傷、半月板損傷、手足の関節障害、頭部外傷、高次脳機能障害、PTSD、不眠、抑うつなどがあります。症状固定日は、病名だけで一律に決まるのではなく、機能改善の見込み、客観資料、日常生活や就労への影響を踏まえて検討されます。

次の一覧は、傷病や生活場面ごとに、症状固定日を考える際に見落としやすい確認点を整理しています。読者にとって重要なのは、どの専門領域の資料が自分の症状と関係するかを把握し、必要な記録を早めに残すことです。

車両損傷の大きさだけで傷害の有無や程度を機械的に決めることはできません。被害者の姿勢、予期の有無、年齢、既往症、衝撃方向、身体の回旋、事故直後の症状も考慮されます。工学的資料は、医療資料を補助する証拠として位置づけることが重要です。

次の表は、傷病別に注意したい資料をまとめたものです。症状固定日だけでなく、後遺障害認定でも見られやすい資料なので、該当する傷病の行を確認してください。

後遺障害診断書は、症状固定時点で残った症状を評価するための書類です。症状固定前に作成すると、まだ治療によって改善する可能性があるため、後遺障害の評価としては不十分になりやすいです。国土交通省の自賠責手続でも、後遺障害の請求に必要な基礎書類として、病院または医院が作成する後遺障害診断書が挙げられています。

次の比較表は、後遺障害診断書で確認したい代表的な10項目を整理したものです。これらは等級認定や損害算定に関わるため、単に日付を記載するだけでなく、症状、検査、生活や労働への影響が具体的に示されているかを読み取ることが重要です。

むち打ち、神経症状、高次脳機能障害、CRPS、精神障害では、単に「痛みがある」と書かれているだけでは不十分になりがちです。症状の部位、程度、頻度、誘因、検査所見、日常生活制限、就労制限との関係を具体的に示す必要があります。

次の比較表は、後遺障害申請でよく使われる事前認定と被害者請求の違いを表しています。読者にとって重要なのは、負担の少なさだけでなく、提出資料をどこまで自分側で整えられるかという点です。

弁護士は、症状固定日を医学的に診断するわけではありません。しかし、損害賠償上どの資料が必要か、保険会社の打ち切り主張にどう対応するか、後遺障害申請をどう組み立てるか、示談額をどう評価するかについて助言できます。

次の一覧は、早めに弁護士相談を検討する価値が高い場面を示しています。重要なのは、症状固定後にあわてて資料を集めるのではなく、診断書作成前、被害者請求や事前認定の選択前、示談前に争点を整理することです。

次の比較表は、弁護士が関与できる代表的な内容を整理したものです。どの段階の相談なのかを読み取ることで、治療費、後遺障害、損害額、証拠整理、示談、訴訟を分けて考えやすくなります。

自動車保険、火災保険、傷害保険、家族の保険などに弁護士費用特約が付いている場合、弁護士費用の負担を抑えて相談、依頼できることがあります。契約者本人だけでなく、同居の親族、別居の未婚の子などが対象になる場合もあるため、保険証券を確認することが重要です。

Q1. 症状固定日を決めるのは医師か保険会社か、端的にいうと何ですか。

一般的には、医学的に症状固定日を判断するのは医師で、保険会社は医学的資料をもとに治療費などの支払範囲を判断するとされています。争いになれば、裁判所が損害賠償上の症状固定時期を認定します。ただし、事故態様、負傷程度、証拠関係、治療経過によって評価は変わる可能性があります。

Q2. 保険会社から「今月で症状固定」と言われた場合、従う必要がありますか。

一般的には、保険会社の発言だけで医学的な症状固定が確定するわけではありません。主治医に医学的な見解を確認し、治療継続が必要とされる場合は、その理由を診断書や意見書で整理することが考えられます。具体的な対応は、資料を整理したうえで弁護士等の専門家へ相談する必要があります。

Q3. 医師が「まだ治療しましょう」と言っているのに保険会社が打ち切ることはありますか。

一般的には、保険会社が支払実務上、治療費の支払いを終了することはあります。その場合、健康保険を使って治療を継続し、後で必要性を主張して請求することが検討されます。ただし、治療の必要性、相当性、事故との因果関係で結論が変わる可能性があります。

Q4. 症状固定後も通院できますか。

一般的には、医学的に必要であれば通院自体は行われることがあります。ただし、症状固定後の治療費が損害賠償上どこまで認められるかは別問題です。後遺障害損害や将来治療費として評価されるかは、症状、治療目的、資料の内容によって変わります。

Q5. 後遺障害診断書はいつ書いてもらうべきですか。

一般的には、症状固定時に作成される書類とされています。早すぎるとまだ改善可能性があるとして後遺障害評価に適さないことがあり、遅すぎると症状固定時点の状態が不明瞭になることがあります。具体的な作成時期は、主治医の医学的見解を確認する必要があります。

Q6. 整骨院だけに通っていても後遺障害申請できますか。

一般的には、申請自体が不可能とは限りませんが、後遺障害の中核資料は医師の診断書、後遺障害診断書、画像所見、検査結果とされています。整骨院中心の通院では医学的資料が不足する可能性があります。具体的には、医師の診察状況や施術内容によって評価が変わります。

Q7. 保険会社が症状固定日を早くしたがる理由は何ですか。

一般的には、症状固定日が早くなると、治療費、通院慰謝料、休業損害の対象期間が短くなる可能性があります。保険会社は支払の相当性を確認する立場にあるため、治療が長期化した場合に打ち切りを打診することがあります。ただし、個別の意図や妥当性は資料により異なります。

Q8. 症状固定日を遅くすれば賠償額は増えますか。

一般的には、単純にそうとは限りません。症状固定日が遅くなれば症状固定前の損害期間は長くなりますが、治療の必要性や相当性が認められなければ、その期間の治療費や慰謝料が否定される可能性があります。重要なのは、医学的に妥当な時期を資料で示すことです。

Q9. 主治医が後遺障害診断書を書いてくれない場合はどう考えればよいですか。

一般的には、まだ症状固定ではない、後遺障害がないと考えている、書式が分からない、転院後の経過が不十分など、理由はさまざまとされています。まず理由を確認し、症状経過、検査結果、書式、保険会社からの案内を整理することが考えられます。対応方針は弁護士等の専門家に相談する必要があります。

Q10. 症状固定日が決まったらすぐ示談してよいですか。

一般的には、後遺症が残っている場合、後遺障害申請の結果を確認する前の示談は慎重に検討されます。示談成立後は追加請求が難しくなる可能性があります。症状固定後は、後遺障害診断書、後遺障害申請、等級認定、損害額算定を確認する必要があります。

次の一覧は、示談前までに確認したい実務項目をまとめたものです。各項目は、治療段階、後遺障害診断書作成前、示談前で確認すべき内容が変わるため、どの段階の課題かを読み取ることが重要です。

公的機関・中立機関の資料

• 国土交通省「損害賠償を受けるときは？」
• 公益財団法人日弁連交通事故相談センター「交通事故の治療費打ち切りと健康保険の利用」
• 全国健康保険協会「第三者行為による傷病届」
• 損害保険料率算出機構「当機構で行う損害調査」
• e-Gov法令検索「民法」
• e-Gov法令検索「医師法」
• 厚生労働省「医行為について」