保険会社から治療終了を
催促されたときの対応法

交通事故でけがをした後、まだ痛み、しびれ、可動域制限、めまい、頭痛、集中力低下などが残っているのに、相手方保険会社から「そろそろ治療を終えてください」「今月で治療費の対応を終えます」「症状固定ではないですか」と言われることがあります。

この場面で最も重要なのは、保険会社の催促を、医療上の治療終了そのものと混同しないことです。保険会社は、任意保険や自賠責保険の支払判断として、一括払いをいつまで続けるかを検討します。一方で、治療を続けるべきか、症状固定なのか、後遺障害診断に進むべきかは、医学的経過、検査所見、症状の推移、治療効果、生活や仕事への支障を踏まえて、主治医と患者が確認すべき問題です。

個別事件の結論は、事故態様、受傷内容、既往歴、治療経過、画像所見、過失割合、保険契約内容、示談交渉の経緯、時効の進行状況によって変わります。実際の治療方針は主治医へ、損害賠償や示談の方針は弁護士等の専門家へ、健康保険や労災保険の手続は保険者、労働基準監督署、社会保険労務士等へ確認する必要があります。

保険会社は、治療費をいつまで支払うかについて意見を述べたり、医療照会を行ったり、支払い終了予定日を通知したりします。しかし、医療上の治療終了、治癒、症状固定を直接決めるのは保険会社ではありません。

症状固定は、症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても大きな改善が期待できない状態を指す概念です。単に事故から何か月たったかだけで決まるものではなく、医学的判断を要します。

症状固定の前後で損害項目が変わります

一括払制度と被害者請求

交通事故では、加害者側の任意保険会社が、自賠責保険分も含めて被害者へ賠償金を支払う一括払制度が利用されることがあります。被害者にとっては、治療費を医療機関窓口で立て替えなくてよい、手続が一本化されるという利点があります。

任意保険会社との交渉が難航する場合、治療費の一括払いが止まった場合、後遺障害申請を保険会社任せにしたくない場合には、被害者が加害者側の自賠責保険会社へ直接請求する被害者請求が選択肢になります。総損害額が確定する前でも、治療費等を支払った都度、限度額の範囲内で請求できる仕組みがあります。

主治医に「保険会社が終われと言っています。どうしたらよいですか」と聞くだけでは、診察時間内に十分な回答を得にくいことがあります。治療継続により改善が見込めるか、症状が安定しているか、後遺障害診断書を作成する段階か、通院頻度やリハビリ内容に医学的合理性があるかを分けて確認します。

治療効果は具体的な変化で残します

整骨院・接骨院に通う場合の注意

柔道整復師による施術が症状緩和に役立つことはあります。しかし、後遺障害や損害賠償の中核資料は、通常、医師の診断書、画像所見、神経学的所見、後遺障害診断書です。整骨院だけに通い、整形外科の診察間隔が大きく空くと、医学的連続性が弱く見られることがあります。

整骨院を利用する場合でも、整形外科の主治医に施術の必要性を確認し、医師の診察を定期的に受け、症状の推移をカルテに残してもらうことが重要です。

治療継続が合理的と考えられやすい事情

症状固定を検討すべき事情

受傷部位ごとに注意したいサイン

症状固定後に症状が残っているのに、後遺障害診断書を作成しないまま示談すると、後遺障害慰謝料や逸失利益を請求できなくなるリスクがあります。示談前に症状固定日、残存症状、後遺障害申請の要否を確認します。

相談を検討する場面

相談時に準備する資料

• 交通事故証明書
• 診断書、診療明細、領収書
• 画像データの有無
• 保険会社からの書面、メール、SMS
• 担当者との会話メモ
• 休業損害証明書、給与明細、源泉徴収票
• 修理見積書、車両写真
• ドライブレコーダー映像
• 症状日誌
• 通院交通費明細
• 加入保険証券、弁護士費用特約の有無

弁護士が関与する主な領域

弁護士は、保険会社の支払判断と医学的判断を分離し、証拠に基づいて治療費、休業損害、慰謝料、後遺障害、逸失利益を整理します。治療費打ち切りの時点で相談すれば、後遺障害申請前の資料整備にも関与できる場合があります。

保険会社とのトラブルが深刻化した場合の相談先

Q1. 保険会社から今月で治療費を打ち切ると言われました。通院してはいけないのですか。

一般的には、保険会社の一括払い終了は治療禁止そのものではありません。主治医が治療継続を必要と判断する場合、健康保険、労災保険、自費、自賠責被害者請求などを検討しながら通院を継続できる可能性があります。ただし、後日相手方へ請求できるかは、事故との因果関係、治療の必要性、期間の相当性によって変わります。具体的な対応は、医療資料を整理したうえで弁護士等の専門家へ相談する必要があります。

Q2. 主治医はまだ通ってよいと言っていますが、保険会社はもう終わりと言います。どちらを優先すべきですか。

一般的には、医療上の治療方針は主治医の判断を重視して確認します。ただし、保険会社の支払判断と医療判断は別です。主治医に、治療継続の必要性、治療内容、通院頻度、改善見込み、症状固定時期を具体的に確認し、必要に応じて文書化します。事故態様や証拠関係で結論は変わるため、具体的な交渉方針は弁護士等へ相談する必要があります。

Q3. 保険会社から先生も症状固定と言っていますと聞きました。

一般的には、保険会社の伝聞だけで判断せず、主治医に直接確認する必要があります。症状固定と判断したのか、いつを症状固定日と考えるのか、後遺障害診断書を作成できるかを確認します。保険会社には、医療照会結果や判断根拠の提示を求める方法が考えられます。

Q4. 健康保険を使うと損をしますか。

一般的には、健康保険を使うと窓口負担を抑えられる場合があります。過失割合がある事故や一括払い終了後には有効な選択肢となる可能性があります。ただし、第三者行為による傷病届が必要です。業務上や通勤災害の場合は労災保険が問題になるため、健康保険を使ってよいか保険者や労働基準監督署等へ確認する必要があります。

Q5. 整骨院への通院は認められますか。

一般的には、事案によります。症状緩和のために有用な場合はありますが、医師の指示や同意、施術の必要性、通院頻度、整形外科での定期診察が重要です。整骨院だけに通って医師の診察が途切れると、後遺障害や治療費の争いで不利になる可能性があります。

Q6. 痛みが残っているのに症状固定と言われました。おかしくないですか。

一般的には、症状固定は症状が消えたという意味ではありません。症状は残るが、医学上一般に認められた治療を続けても大きな改善が期待できない状態を指します。痛みやしびれが残る場合、後遺障害診断書の作成と後遺障害申請を検討することがあります。具体的な見通しは主治医と弁護士等へ確認する必要があります。

Q7. 後遺障害申請は保険会社に任せてよいですか。

一般的には、任意保険会社が行う事前認定は手間が少ない一方、被害者側が資料の選別や補強を十分に主導しにくいことがあります。画像所見、神経学的所見、症状経過に争いがある場合は、被害者請求を検討する価値があります。どちらが適切かは資料状況や争点で変わるため、専門家へ相談する必要があります。

Q8. 保険会社の担当者の言い方が強く、電話がつらいです。

一般的には、担当者とのやり取りを書面やメール中心に切り替えるよう求める方法があります。弁護士に依頼した場合、原則として弁護士が窓口になることがあります。苦情としては、保険会社の相談窓口やそんぽADRセンターの利用も検討できますが、目的に応じて使い分ける必要があります。

Q9. 示談案が届きました。署名してよいですか。

一般的には、症状が残っている場合、後遺障害申請前に示談することは慎重に扱う必要があります。示談書に署名すると、原則として追加請求が難しくなる可能性があります。症状固定、後遺障害の有無、休業損害、通院慰謝料、過失割合、既払い金、弁護士基準との比較を確認したうえで、具体的には弁護士等へ相談する必要があります。

Q10. 弁護士に相談すると保険会社との関係が悪くなりませんか。

一般的には、正当な相談や依頼によって不利益を受けるべきものではありません。治療費打ち切り、後遺障害、休業損害、過失割合が問題になる場面では、早期相談により資料不足や不用意な発言を避けられる可能性があります。ただし、依頼の要否や方法は事案ごとに異なるため、資料を整理して相談する必要があります。