むちうちの後遺障害で
異議申立てが認められる想定ケース

一般に「むちうち」と呼ばれるものは、交通事故などで頚部が急激に伸展・屈曲・回旋され、首、肩、背部、頭部、上肢などに痛みやしびれ等を生じる症状群です。医学的には、外傷性頚部症候群、頚椎捻挫・頚部挫傷、神経根症、脊髄損傷など、より具体的な診断名や病態で整理されます。

次の比較表は、むちうちと呼ばれやすい状態を医学的・実務的な観点で整理したものです。後遺障害の検討では、俗称ではなく、どの病態に近く、どの資料で説明できるかが重要であるため、各行の症状や争点を読み分けてください。

次の比較一覧は、日常語と自賠責実務の言葉の違いを示しています。異議申立てでは、症状が残っていることだけでなく、等級表上の後遺障害として医学的に認定できる状態かを読み取る必要があります。

症状固定は、完全に無症状になったという意味ではありません。一般には、症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行っても治療効果が期待しにくくなった時点を指します。むちうちでは、症状固定時点でなお残る頚部痛、頭痛、肩甲部痛、上肢痛、しびれ、感覚鈍麻、筋力低下などが、等級表上の神経症状として評価されるかが問題になります。

自動車損害賠償保障法施行令別表第二では、第12級13号に「局部に頑固な神経症状を残すもの」、第14級9号に「局部に神経症状を残すもの」が定められています。むちうちで後遺障害が問題になる場合、多くはこの2つの等級が争点になります。

次の比較表は、12級13号と14級9号の実務上の見られ方を整理しています。読者は、条文の文言だけでなく、画像、神経学的所見、症状の一貫性がどちらの等級でどの程度重視されるかを読み取ってください。

次の注意点の一覧は、「MRIに異常があるから12級になるはず」という誤解を避けるための整理です。画像の有無だけでなく、症状の場所、神経支配、事故前症状、変性との関係を合わせて読み取る必要があります。

画像が「異常なし」でも直ちに後遺障害が否定されるわけではありません。ただし、画像所見が弱い事案ほど、症状の一貫性、通院の連続性、治療内容、初診時記録、神経学的検査、事故態様の合理性が厳しく見られます。

ここで示す12の想定ケースは、実務上よく問題になる不足や誤解を整理したものです。個別事件の結果を保証するものではありませんが、どの弱点にどの資料が対応するかを読み取ることで、異議申立ての設計を検討しやすくなります。

次の表は、12の想定ケースごとに、認められる方向へ働きやすい資料と想定される評価を対応させたものです。読者は、同じ「むちうち」でも、何を補うべきかがケースごとに異なる点を読み取ってください。

14級9号は、むちうち後遺障害で最も現実的に争点になりやすい等級です。画像で明確な神経圧迫がなくても、事故後の症状が医学的に説明可能であり、症状固定時にも残存していると評価できるかが問題になります。

次の表は、14級9号の検討で有利に働く要素と追加すべき資料を対応させたものです。読者は、医学的な証明の強さだけでなく、事故後の経過を客観的資料で追えるかを読み取ってください。

14級9号で重要なのは、本人の訴えだけではなく、医療記録、事故資料、治療経過の中で症状を追えることです。説明可能性は、資料の中に残っている一貫した経過と合わせて評価されます。

異議申立書には、不安や納得できない気持ちを書きたくなる場面があります。しかし、審査で重要なのは、初回判断を変更すべき根拠です。理由書は、初回認定理由、反論の骨子、追加資料、事故態様、症状経過、医学的所見、既往歴、等級該当性を順に整理すると読みやすくなります。

次の判断の流れは、理由書に入れるべき内容の順番を示しています。読者は、結論、初回認定理由、反論、資料、医学的当てはめが混ざらないように、どの情報をどこに置くかを読み取ってください。

理由書の見出し例

第1　異議申立ての趣旨
第2　初回認定理由の要旨
第3　事故態様と頚部受傷機転
第4　事故直後から症状固定までの症状経過
第5　医学的所見
  1　画像所見
  2　神経学的検査所見
  3　治療経過
第6　既往症・加齢変性との関係
第7　等級該当性
  1　主位的主張 ― 12級13号
  2　予備的主張 ― 14級9号
第8　添付資料一覧
第9　結語

次の表は、添付資料を単に束ねるのではなく、何を証明する資料かまで明記するための整理例です。読者は、資料番号、資料名、立証趣旨を対応させることで、審査者に何を見てもらうかを明確にする点を読み取ってください。

次の表は、異議申立て前に点検したい項目を4領域に分けたものです。読者は、どの領域の資料が不足しているか、初回認定理由と対応する不足がどこにあるかを読み取ってください。

チェック項目は、多ければよいというものではありません。初回認定理由に対応して不足している資料を優先し、医療記録と事故資料と生活資料の整合性を崩さないように整理することが重要です。

Q1. MRIで異常なしと言われました。異議申立ては無意味ですか。

一般的には、画像で明確な異常がない場合でも、事故直後から症状が一貫し、相当期間の通院と症状固定時の残存症状が医療記録で確認できるなら、14級9号が検討される余地があります。ただし、画像所見が乏しいほど、症状経過、通院、神経学的検査、事故態様の整合性が重要になります。具体的な見通しは、資料を整理したうえで弁護士等の専門家へ相談する必要があります。

Q2. 12級13号と14級9号は何が違いますか。

一般的には、12級13号では画像・神経学的検査等により医学的に証明できる神経症状、14級9号では医学的に説明可能な神経症状という整理で検討されることが多いとされています。ただし、事故態様、症状、画像、検査、既往歴によって評価は変わります。具体的な等級の見通しは、専門家への相談が必要です。

Q3. 整骨院に多く通っていました。後遺障害申請で不利ですか。

一般的には、整骨院通院それ自体だけで直ちに結論が決まるわけではありません。ただし、後遺障害の中核資料は医師の診断書、後遺障害診断書、画像、診療録です。医師の診察が少なく、症状固定時の医学的評価が乏しい場合は不利に働く可能性があります。具体的な資料整理は専門家へ相談する必要があります。

Q4. 異議申立ては何を書けばよいですか。

一般的には、初回認定理由のどの点を争うのか、その反論を支える新資料は何か、事故態様・症状経過・医学的所見・既往歴をどう整理するかを、証拠番号付きで示す方法が考えられます。ただし、事案の争点によって構成は変わるため、具体的な理由書は資料を確認したうえで弁護士等の専門家へ相談する必要があります。

Q5. 異議申立てに期限はありますか。

一般的には、自賠責保険・共済の被害者請求では、後遺障害部分は症状固定日の翌日から3年以内という期限が示されています。ただし、時効更新、示談の有無、既に行った請求、紛争処理や訴訟との関係で確認事項が変わる可能性があります。期限が関係する場面では、保険会社や弁護士等の専門家へ確認する必要があります。

Q6. 事故が軽微だと後遺障害は検討されませんか。

一般的には、事故態様が軽微と見られるほど、事故直後の症状、治療継続、医学的所見、通院状況の整合性がより重要になります。車両損傷資料や事故状況資料は補助資料として有用ですが、医学的資料の代わりにはなりません。具体的な評価は、事故資料と医療資料を合わせて専門家へ相談する必要があります。

Q7. 医師に何を確認すればよいですか。

一般的には、実際に診察・検査した内容が正確に記載されているかを確認することが重要です。症状固定時の自覚症状、他覚所見、神経学的検査、画像所見、治療経過、事故との医学的関連について、記載漏れがないかを確認する方法が考えられます。ただし、虚偽や誇張を依頼することは適切ではありません。

Q8. 異議申立てと紛争処理機構への申請はどちらが先ですか。

一般的には、まず自賠責保険会社・共済組合への異議申立てを行い、それでも納得できない場合に紛争処理機構を検討する流れが多いとされています。ただし、事案の進行状況、時効、示談の有無、提出資料の内容によって判断が変わる可能性があります。具体的な順序は専門家へ相談する必要があります。

自賠責・制度資料

• 国土交通省「自賠責保険・共済の限度額と補償内容」
• 国土交通省「支払までの流れと請求方法」
• 損害保険料率算出機構「当機構で行う損害調査」
• 損害保険料率算出機構「自賠責の損害調査に関するよくあるご質問」
• 一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構「法律・定款・規程」
• 一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構「事業内容・基本理念」
• 一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構「よくある質問」

法令・医学資料

• e-Gov法令検索「自動車損害賠償保障法」
• e-Gov法令検索「自動車損害賠償保障法施行令」
• 日本整形外科学会「むち打ち症」
• 日本整形外科学会「外傷性頚部症候群」
• State Insurance Regulatory Authority, New South Wales, “Classifying whiplash associated disorder (WAD) severity.”
• 国土交通省「自動車損害賠償保障法及び特別会計に関する法律の一部を改正する法律の一部の施行期日を定める政令」